Jelentkezési lap a Mónika-show résztvevők számára

Személyes adatok

(1.) Név: ____________

(2.) Anyja neve: _______________

(3.) Apja neve (ha ismert): __________

(4.) Házastárs neve (ha különbözik a fentiektől): ______________

Műsorhoz kötődő adatok

(1.) Foglalkozás (tegyen x-et a megfelelő helyre):

__ Munkanélküli __Eladó egy plázában __Skinhead

(2.) Egy háztartásban élő gyerekek száma:_____

(3.) Ebből saját: ____

(4.) Legmagasabb iskolai végzettség (karikázza be a megfelelőt):

4   6   8

(5.) Egy tanévet hányszor járt? ____

(6.) Válóperei száma: ____

(7.) Börtönben töltött évek száma:____

(8.) Hetente hány órát tölt diszkókban? _____

(9.)Tetoválások száma: ____

Szabadidő

(1.) Hobbik:

__Alkohol ___Cigaretta ___Marihuána __Egyéb kábítószer

__Betöréses lopás __Csoportos garázdaság

(2.) Amennyiben tud olvasni, mi a kedvenc folyóirata:

__Story __ Meglepetés __Popó magazin

Inteligencia

(1.) Le tudja betűzni a vezetéknevét? __Ja __Francokat

(2.) Emlékszik a házastársa nevére? __Ja __Mi az a házastárs?

(3.) A folyamatosan káromkodás nélkül töltött percek száma (karikázza be a megfelelőt): 1 2 3 4 5

(4.) Hányszor látott __UFO-t __Balázs Palit __Balázs Palit egy UFO-ban

(5.) Emlékszik rá, mikor mosakodott utoljára? __Igen __Nem

(6.) Fogainak színe: __Sárga __Barna __Fekete __Nincs

Kérjük, egy "X" segítségével hitelesítse az iratot!